Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Westmaas – Westmaas
Welkom bij Huisartsenpraktijk Westmaas

Heeft u medische zorg nodig of een vraag aan uw huisarts? Maak een afspraak of bestel herhaalmedicatie via de patiëntenomgeving of bel naar de praktijk via 0186-571 531. Heeft u ’s avonds of ’s nachts medische hulp nodig? dan kunt u contact opnemen met HAP Hellegat. De huisartsenpost is alleen beschikbaar voor spoedzorg. Bij ernstige, levensbedreigende situaties bel 112.

Huisartsenpraktijk Westmaas Beatrixlaan 32C 3273AB Westmaas
0186 571531

Inschrijfformulier

Bent u nieuw in de praktijk? Dan vindt u hier het inschrijfformulier.

U kunt dit invullen en digitaal verzenden, uw gegevens komen dan in de beveiligde digitale omgeving van de website terecht en worden door de assistente in ons medisch systeem gezet.

Wilt u zich door middel van een papieren formulier inschrijven dan kunt u deze vragen bij de dokterassistente in de praktijk.

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw oude huisartsenpraktijk en uw actuele medicatieoverzicht op te sturen of af te geven bij de praktijk en op te sturen naar uw apotheek! 

Wij stellen het op prijs als u wilt vastleggen of u toestemming geeft om uw medische gegevens elektronisch uit te wisselen. Voor meer informatie zie het onderwerp: toestemming. 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Westmaas
Beatrixlaan 32C
3273AB Westmaas

Toestemming

Datum van tekenen: 08-06-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord