Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Westmaas – Westmaas
Header afbeelding
Munnikenweg 4 3273LG Westmaas Tel:0186 571531 Spoed 0186 576164

Inschrijfformulier

Bent u nieuw in de praktijk? Dan vindt u hier het inschrijfformulier. U kunt dit invullen en digitaal verzenden. Uw gegevens komen dan in de beveiligde digitale omgeving van de website terecht en worden door de assistente in ons medisch systeem gezet. Wilt u zich door middel van een papieren formulier inschrijven dan kunt u deze vragen bij de assistente in de praktijk

Vergeet u zich niet uit te schrijven bij uw oude huisartsenpraktijk en uw actuele medicatieoverzicht op te sturen of af te geven bij de praktijk en op te sturen naar uw apotheek! 

Het werkgebied van de praktijk bestrijkt de postcode: 3273 AA tot 3273 XS. Indien in woont aan de rand van Klaaswaal, Mijnsheerenland of Oud-Beijerland graag eerst telefonisch overleg of u zich kunt aansluiten bij de praktijk.

Wij stellen het zeer op prijs als u wilt vastleggen of u toestemming geeft om uw medische gegevens elektronisch uit te wisselen. Voor meer informatie zie het onderwerp: toestemming. 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord